| Q1. 당신은 병원에서 처방 받은 약물을 복용중입니까? |
아니오 |
네 |
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| Q2. 다음 약물을 복용중입니까? |
시메티딘(cimetidine) |
타이레놀 |
여성호르몬제 |
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| Q3. 이전에 병원에서 처방 받은 약물을 복용했던 경험이 있다면, 약을 복용한 다음 어떤 반응이 가장 많았습니까? |
부작용을 경험했으며, 낮은 용량에서도 효과가 있었다. |
부작용을 경험했으며, 일반적인 용량에서도 효과가 있었다. |
부작용이 없었으며, 대개 약물의 효과도 없었다. |
부작용이 없었으며, 대개 약물도 효과가 있었다. |
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| Q4. 최근 6개월동안 지속적으로 흡연을 해왔습니까? |
네 |
아니오 |
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| Q5. 카페인 또는 카페인을 포함한 물질(게보린, 펜잘, 초콜렛, 커피 등)에 대해 심각한 부작용을 경험한 적이 있습니까? |
네 |
아니오 |
모르겠음 |
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| Q6. 집중이 잘 안되고 혼란스러우며 집중이 잘 안 되는 상황, 피로, 나른함을 자주 경험합니까? |
네 |
아니오 |
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| Q7. 향수나 진한 향을 맡을 때 발생하는 증상이 있습니까? |
네 |
아니오 |
모르겠음 |
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| Q8. 술을 조금만 마셔도 어려움을 느낍니까? |
네 |
아니오 |
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| Q9. 다음의 병력이 있습니까? |
환경 및 화학물질에 대한 과민반응 |
만성피로증후군 |
섬유근육통 |
파킨슨 증후군 증상 |
알코올 또는 화학물질에 대한 의존 |
천식 |
| Q10. 제초제, 살충제, 유기용매 등과 같은 유해한 화학물질에 노출된 경험이 있습니까? |
네 |
아니오 |
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| Q11. 와인, 건과일, 샐러드바, 야채 등과 같이 아황산염(sulfite)을 포함한 음식을 먹었을 때 알레르기 반응이나 부작용을 경험한 적이 있습니까? |
네 |
아니오 |
모르겠음 |
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